정부가 65세 이상 노인 등이 자신이 거주하는 지역사회에서 의료 요양 복지서비스 등을 온전하게 제공받을 수 있는 지역사회통합돌봄(커뮤니티케어)체계 구축사업을 진행하고 있는 가운데, 고위험 만성질환자나 허약자들에게 제공할 맞춤형 간호서비스의 실효성을 높이기 위한 제도개선이 시급하다는 지적이 나온다.

장숙랑 중앙대 간호학과 교수는 "노인인구의 만성질환 유병률이 89.5%에 이른다. 간호사의 건강관리서비스는 노인돌봄에 있어 필수 영역이 된지 오래됐다. 하지만 지역사회통합돌봄을 실행할 간호사 인력이 부족한 상태"라며 "지역활동간호사 양성과 처우개선이 뒤따라야 한다"고 강조했다.

권미화 엔젤노인복지센터장은 "지역에서 노인을 위한 예방건강서비스를 활발하게 제공하고 있지 못한 상황"이라며 "간호·요양 통합재가서비스를 제공할 수 있도록 환경을 빨리 만들어야 한다"고 말했다. 예를 들어, 장기요양에서 방문간호 서비스를 받기 위해서는 의사 지시서가 반드시 필요한데, 거동이 어려운 어르신 집으로 방문진료를 오는 의사가 거의 없다. 현실적으로 의사지지서를 받기 어려운 문제가 있다. 뿐만 아니라 노인장기요양제도 재가서비스가 간호와 요양으로 분리돼 있어서 총 이용시간 중 방문간호를 이용하면 그만큼 방문요양(목욕 요리 청소 등 일상돌봄) 이용시간이 줄어들도록 설계돼 있다. 이는 꼭 필요한 요양 및 간호서비스를 부족하게 만드는 요인이 되고 있다는 지적이다.

◆지역간호사업 활성화 환경 만들어야 = 한국지역사회간호학회 한국가정간호학회 방문건강관리학회 등에 따르면 '보건소 방문간호사업' '의료기관 가정간호' '장기요양 방문간호' 등 지역간호사 활동이 만성질환 중증화 예방·관리에 효과 있는 것으로 확인됐다.

보건소 방문간호사업을 통해서는 만성질환자와 허약자의 △수축기, 이완기 혈압 감소 △자신감 자기효능감 스트레스 개선 △고혈압에 대한 태도 지식 식이 투약관리 개선 효과를 볼 수 있다는 결과가 나왔다.

의료기관 가정간호의 효과로는 '뇌혈관 질환자, 재가 말기암 환자, 슬관절 치환술 환자, 당뇨병성 족부질환 환자군'에서 의료비용 절감과 높은 이용자 만족도가 확인됐다.

또 방문간호 서비스를 이용한 대상자와 이용하지 않은 사람간의 비교군을 비교했을 때, 방문간호서비스를 이용한 집단이 주관적 건강상태가 높고 우울감이 낮았으며 일상생활수행능력의 느린 감소를 확인했다. 방문간호서비스 이용자의 연간 총 진료비와 총 입원일이 감소함에 따라 노인의료비 절감 효과도 있었다.

이런 지역간호사 활동의 긍정적인 효과들은 보건복지부 행정안전부 국토교통부 지방자치단체가 추진하고 있는 지역사회통합돌봄사업에도 도움이 된다.

장 교수는 "시설과 병원 중심 노인돌봄에서 벗어나 건강증진에 초점을 둔 이용자 중심의 지역사회통합돌봄사업에 간호개입은 필수이며 이를 통해 이용자들의 질병중증화와 시설 진입을 늦추는 효과를 얻을 수 있다"고 밝혔다.

지역사회간호학회와 대한간호협회 등에 따르면 지역사회통합돌봄체계 속 의료와 요양 연계사업에서 간호사의 역할은 필수적이다. 먼저 병원과 장기요양시설에서 퇴원지원을 할 수 있다. 가정에서 전문간호서비스를 제공할 수 있으며 읍면동 통합케어창구에서 연계 조정 작업을 할 수 있다. 또한 일차의료기관에서 만성질환관리, 보건소 방문건강관리서비스, 장기요양보험 방문간호서비스 등을 제공할 수 있다.

또한 지역사회간호학회 등은 앞으로 진행 될 통합재가기관에서 직접 서비스를 제공하는 방문간호사로서, 기관의 사례관리자로서 역할을 할 수 있을 것이라고 주장했다. 통합돌봄사업에서 간호사의 성공적인 역할 수행을 위해 △지역간호센터 설립 △지역간호사업의 인력 확충 및 역량 강화 △장기요양 방문간호·요양 통합재가 활성화 △의료기관 중심의 가정간호 활성화 등이 제시됐다.

◆통합돌봄체계에 걸맞는 간호 영역 확대 필요 = 나아가 지역사회통합돌봄체계에서 간호사들의 건강증진을 위한 일상적인 간호활동을 시행하기 위한 촘촘한 제도 보완이 필요하다는 지적도 나온다.

노인돌봄서비스 등을 제공하기 위해서는 노인의 가족관계 경제 건강 수준 등을 알고 적정한 서비스를 준비해야 하는데 사회정보망에 접근할 권한이 없다.

유휴간호사 인력을 확보하기 위한 근로조건 개선이 이뤄지지 않고 있다. 전국적으로 진행되고 있는 보건소 방문간호사업에 참여하는 간호사도 비정규직이다. 지속적인 양질의 서비스를 제공하기 위해서는 안정적인 근로조건을 갖춰야 한다.

서비스 현장에서 간호사가 환자의 건강상태를 파악하기 위해 문진하거나 다른 의료행위를 할 경우 '의사의 지시를 따라야 한다'는 의료법 위반 시비가 생길 수 있다. 지난해 3월 서울시의사회는 서울시가 성동 노원 은평 마포 강서구 등에서 간호사와 사회복지사가 팀으로 움직이는 돌봄SOS센터를 통해 긴급 돌봄에서 일상 편의까지 맞춤형서비스를 원스톱으로 진행하려고 하자, 이를 의료법 위반이라고 반대했다.

권 센터장은 "지역 의뢰 건 중에 영양제 수액 주사 문의가 많이 들어오는데 가정에서 방문간호로 진행할 수 없는 상황"이라고 밝혔다.

그리고 방문간호에서 일상적인 혈압측정, 간이혈당측정 등을 의사의 지시없이 단독으로 하지 못하도록 제한하고 있다. 하지만 이러한 혈압 및 간이혈당 측정 등은 의료인으로서 간호사 면허소지자가 진행할 수 있는 영역이다. 이를 법적으로 제한하거나 의료법 위반으로 해석하는 선진국은 거의 없다.

이들 문제는 결국 노인이용자의 건강욕구를 충족할 수 있는 건강교육과 관리를 수행하기 어렵게 만든다. 장 교수는 "기존 방문간호서비스를 넘어 지역사회통합돌봄 취지에 맞게 간호사 업무의 독자성을 확대할 필요가 있다"며 "이를 위한 법 개정·제정과 제도 개선이 진행돼야 한다"고 강조했다.

한편 임종한 인하대 의대 교수는 "우리나라는 급속한 인구고령화, 만성질환 증가 등으로 의료복지 융합적 대안을 실천해야만 사회의 지속가능성을 확보할 수 있는 상황에 이르렀다"며 "간호사들이 노인 장애인 등 건강취약인들의 건강증진을 수행하는 다학제 일차의료팀의 필수 인력으로 그 역할을 수행할 수 있도록 지역사회통합돌봄체계를 갖춰야 한다"고 말했다.

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김규철 기자 gckim1026@naeil.com

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