노인과 장애인 등이 지역사회에서 온전히 생활하며 살 수 있는 주거 의료 요양 복지서비스를 통합적으로 제공하기 위한 제도시스템을 구축하기 위해 정부가 박차를 가하고 있는 가운데, 국민들이 생애 마지막 시기를 품위있고 평온하게 지낼 수 있는 '호스피스·완화의료'에 대한 관심이 높아지고 있다.

질환말기에 과도하게 집중(암환자 임종 한달 전 전체 치료비의 1/3 사용)되는 의료비 지출을 줄이고, 효율적인 의료 자원의 이용이라는 정책적 측면에 제도 추진의 필요성도 높아지고 있다.

한국호스피스·완화의료학회에 따르면, 호스피스에 대한 국민건강보험 급여화와 서비스 유형의 다양화 등 최근 3∼4년 국내에서는 말기환자 돌봄과 관련된 제도적인 큰 변화들이 있었다.

말기환자에 대한 접근 패러다임이 '치료보다는 케어'로 전환되는 변화가 있었다. 또한 호스피스 완화의료의 제공방식이 입원뿐만 아니라 가정호스피스나 자문형호스피스 등으로 다양화되는 것으로 나타났다.

하지만 호스피스·완화의료학회는 "정부가 커뮤니티케어 정책에서 아직 지역생애말기돌봄에 대한 고민이 담겨져 있지 않다"고 지적했다.

◆임종 전 돌봄 불안감 가중 = 말기암환자들을 위한 돌봄으로 시작된 호스피스·완화의료는 이제 고령화사회의 심화로 그 대상과 범위에 있어 큰 변화가 불가피해지고 있다.

2017년 사망자가 28만5534명으로 전년보다 4707명 늘어났다. 이는 통계를 시작한 1983년 이후 최대 사망자 규모다.

더 문제는 앞으로 2035년에는 48만명에 이를 것으로 전망된다는 점이다. 질 높은 생애말기 돌봄의 요구와 필요성은 지속적으로 강조될 수 밖에 없는 상황이다.

한편 생애 말기의 돌봄과 임종의 장소에 대한 국민의 인식은 '가정'이 가장 높지만 2017년 한해 사망한 한국인의 76.2%가 병원에서 사망했다. 이는 세계 1위의 수치다.

가정 혹은 가정을 포함한 익숙한 삶의 기반이 되는 장소에서 생애말기 돌봄과 임종에 대한 광범위한 미충족 요구가 존재함을 보여준다.

2018년 10월 시행된 대국민조사 결과, 가정에서 임종을 맞이하지 못하는 이유로는 △재택의료의 부재 △임종돌봄에 불편한 주거구조 및 환경 △간병 부담 △임종돌봄에 대한 불안감 △환자는 병원에서 돌보는 것이 옳다는 사회적 인식의 순으로 조사됐다.

그 해결을 위해 필요한 조치는 △간병 부담을 사회적으로 나누는 것 △의료진의 가정방문진료 활성화 △생애 마지막 시기까지 돌볼 수 있는 지역사회주치의 제도 실시 등이 요구됐다.

◆말기환자에 과도한 의료비 지출 줄이기 = 지역사회 호스피스 완화의료에 관한 캐나다와 일본의 사례를 보면, 가정과 지역사회 공동체에서 생애 마지막을 품위있게 보낼 수 있는 환경 마련을 어렵지 않게 할 수 있음을 보여 준다.

캐나다 에드몬튼 지역완화돌봄 프로그램은 1995년 7월 에드몬트에서 시작했다. 이 프로그램은 △병원에서 암 관련 사망을 줄이고 △임종 전 돌봄의 주된 장소를 집이나 호스피스로 옮기고 △말기 암관리에 가정의의 참여를 늘리며 △가정의에게 적절한 지원을 제공하는 것이 목표다.

지역 내 3차의료기관의 전문적인 완화의료팀이 홈케어, 장기간 케어, 지역 병원의 말기환자 돌봄 관련 자문 의뢰를 모두 맡았다. 자문서비스는 24시간 365일 이뤄졌다.

프로그램 진행 결과, 이전에 병원에서 암사망비율이 86%였으나 이후에는 49%만 병원에서 사망했다. 재택 비율은 18% 증가했다. 의료비는 13.3% 줄었다.

일본의 경우 2005년 7월에 열린 17회 사회보장심의회 의료보험부회에서 후생노동성은 '종말기 의료에서의 의료비 적절화 방향'을 제시하며 그 성취를 위한 개혁과제 중 하나로 '재택의료 강화'를 제시했다.

그 방편으로 △왕진 및 방문진료를 담당할 수 있는 의사의 확보 △방문간호 서비스 보급 등 충실한 재택의료 제공체제를 구축 △지역사회 고령자를 위한 다양한 거주지를 마련하는 것을 제시했다.

이에 근거해 2006년 진료보수개정으로 24시간 체제로 환자를 왕진하는 '재택요양지원 진료소'를 새롭게 규정하고 종말기 재택케어를 담당하는 의료기관에 종말기케어 보수를 가산하는 인센티브를 부여하기 시작했다.

호스피스·완화의료학회는 호스피스완화의료의 성공적인 역할 수행을 위해서는 △암환자를 시작으로 말기환자의 장기요양보험 연령제한을 완화(현행 65세 기준 삭제) △말기 환자 등급판정시 신속심사제도 도입 △방문요양시간 확대 등이 필요하다고 밝혔다.

또한 지역사회 중심의 생애말기 돌봄을 위해서는 간병급여, 장제급여 도입이 필요하며, 가정돌봄 중인 환자의 실질적인 재택임종돌봄을 위해 건강보험의 임종돌봄 수가 현실화가 뒤따라야 한다는 안이 제시됐다.

["커뮤니티케어에서 보건의료의 역할" 연재기사]

김규철 기자 gckim1026@naeil.com

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