금감원 분쟁조정위 결정
"주위 조직 침범 없어도"
보험사가 '중대한 암'에 대한 해석을 병원 진단시 종양이 주위 조직에 침범한 경우로 제한 해석한 것을 뒤집었다.
금감원은 이같은 분쟁조정위의 결정에 따라 A생명보험이 '직장 신경내분비종양' 진단확정을 받은 B씨에게 '중대한 암'에 따른 보험금과 지연이자를 모두 지급했다고 27일 밝혔다.
B씨는 2007년 12월 A생명보험의 CI보험에 가입했다. CI(critical illness)보험은 암과 뇌졸중 등 중대한 질병으로 진단받은 경우 보험금을 지급하는 상품이다.
B씨는 2017년 10월 병원에서 '직장 신경내분비종양' 진단을 받았다. B씨는 A생명보험을 상대로 "전문의가 질병을 악성종양에 해당한다고 진단했다"며 '중대한 암'에 따른 보험금 지급을 청구했다.
하지만 A생명보험은 "종양이 주위 조직에 침범하지 않았기 때문에 '중대한 암'이 아니다"라며 보험금 지급을 거부했다.
CI보험의 약관은 '중대한 암'을 '악성종양세포가 존재하고 또한 주의조직으로 악성종앙세포의 침윤파괴적 증식으로 특정 지을 수 있는 악성종양을 말한다'고 정의했다.
분쟁조정위는 "약관에서는 '중대한 암'에 대해 침윤파괴적 증식으로 '특징지을 수 있는' 이라고 정하고 있을 뿐 침윤파괴적으로 '증식한'이라고 정하고 있지 않다"며 "악성종양세포가 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적 증식을 하고 있어야 한다고 약관을 제한 해석할 근거가 전혀 없다"고 밝혔다.
분쟁조정위는 "악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식을 하는 특징이 있다"며 "약관상 '중대한 암'은 악성종양의 일반적 특징을 부여한 것에 불과하다"고 설명했다.
분쟁조정위의 조정안을 A생명보험이 수용하면서 이번 조정내용은 법원 판결과 같은 효력을 갖게 됐다.
금융위 설치법에 따르면 당사자가 분쟁조정위의 조정안을 수락한 경우 '재판상의 화해'와 동일한 효력(법원의 확정판결)이 발생한다. 따라서 앞으로는 이와 유사한 사례에 대해 보험사들이 보험금을 지급할 전망이다.
이경기 기자 cellin@naeil.com
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